【病例】AFP下降，并不一定是肝癌

病患年长，55岁，无明显病史，数周在此之前用到不适、发烧，体重降偏高6.8公斤。病程里面无发热、夜尿、头痛、头痛和腹泻。体格核查辨识修长偏瘦，无手掌红斑，蜘蛛痣，无年长生殖。麻省理工学院核查结果见到全白细胞计数和电解液原则上经常性。消化系统麻省理工学院扫瞄定时碱性磷酸酶急剧下降（209U/L，经常性上限为150U/L）。总胆红伦经常性（0.4mg/dL[6.84μmol/L]），乙酰移出酶急剧下降（41U/L；ULN35U/L），丝氨酸移出酶经常性（27U/L）。腹部单相CT扫瞄辨识消化系统多发性偏高发散外阴，边缘减慢，十二指肠肠套叠，消化系统轮廓经常性，无门脉高压征象（图1，左方）。α-炼抗原（AFP）急剧下降（1252ng/mL，ULN：9ng/mL）。糖类抗原19-9（则有2U/mL）和癌胚抗原（2.8ng/mL）原则上在经常性范围。经三相电脑扫瞄实质性核查十二指肠，见到十二指肠并无反常，在胰尾见到一3.3×2.8厘米的不原则上匀减慢外阴，而此外阴在上次的CT扫瞄里面并没被见到（图1，右侧图）。图一：左方：腹部单相CT扫瞄图辨识植木胃外阴。右侧：三相CT扫瞄静脉期棒状位辨识胰尾外阴（箭头），植木胃外阴。请问到：下一步计划是什么？A、开始FOLFIRINOX化疗（白细胞介伦、硫尿嘧啶、伊立替康和奥沙利铂）；B、开始领域妮娜非尼（Sorafenib）用药；C、讫硫硫f18（18F-FDG）高能量发射器扫瞄（PET）；D、讫MRI内镜引导下十二指肠细针腰椎核查。确诊：十二指肠大脑遗传性物下一步计划：D、讫MRI内镜引导下十二指肠细针腰椎核查。正确地确诊的关键是要确信，在胃实质经常性的情况下用到多灶性胃外阴是原发性胃细胞癌（HCC）的风险不太，尽管本病例里面病患用到血清AFP总体很大急剧下降的误导性扫瞄结果。结合之后CT核查见到的十二指肠尾部外阴，原发性大肠恶性移出到消化系统这个确诊的风险较大。因此，讫MRI内镜引导下十二指肠外阴细针腰椎核查是下一步应该进讫的计划。FOLFIRINOX化疗主要领域于移出性十二指肠腺癌；妮娜非尼则领域于不可切除或移出性癌症的用药；但在开始这两种用药暴力手段之在此之前，原则上应先进讫组织学确诊。18F-FDG PET扫瞄对鉴别外阴的组织学类同型未帮助。讨论十二指肠大脑遗传性物（PNETs）只能占所有十二指肠的1%-3%。特性性PNETs可分泌物多种遗传性物，包括胃泌伦、胰岛伦、胰高血糖伦、生长抑伦和血管活性肠胺。当病患用到难治性消化性息肉、间歇性偏高血糖、坏死性迁移性红斑和糖尿病，或者持续性腹泻等医学性疾病状时，应扫瞄上述遗传性物。大多数PNETs无特性，但仅仅造成可扫瞄出相关有价值待测物，如少时铅粒抗原A（Chromogranin A，确诊持续性高但酪氨酸差）和AFP，如单单病患。遗传性物综合征易于被见到，故医学上见到PNETs时多已用到移出。癌症可造成甲炼抗原，当AFP总体高于200ng/mL并且病患用到胃肿物的具体方法转变时，可怀疑癌症的发生。然而，APF的这一确诊参考值（200ng/mL）一般只能一般来说于慢性胃病的病患。如果未确信这一点，当非胃硬化病患用到AFP急剧下降和胃肿物的具体方法平庸时，会作出癌症的不成熟确诊。正如本病例，病患并未胃硬化病史，所以当扫瞄见到AFP总体很大急剧下降时应受限于其他的风险。单单病患经内镜MRI细针腰椎病毒学核查，结果辨识：细胞少时铅粒抗原和突触球抗原感染性，而Ki67感染性不到3%，符合同化不错的大脑遗传性物瘤确诊（图2）。AFP免疫染色感染性，辨识兼具造成AFP的并能。PNETs虽易于被见到但医学上可通过三相CT显微来确诊，三相CT显微在确诊可靠性上很低单相显微（其高频率和单相相比为63%-94.4%和28.6%）。镓Ga 68 DOTATATE（68 Ga-DOTATATE）PET/CT扫瞄领域在三相CT显微里面，其领域生长抑伦萘，可结合PNETs上的生长遗传性物抑制伦细胞因子。在确诊可靠性上，68 Ga-DOTATATE PET/CT扫瞄对代谢率较偏高、同化不错同型的大脑遗传性物的确诊很低18F-FDG PET扫瞄（持续性分别为82%和66%）。同时，PNETs上的生长抑伦细胞因子也是移出性PNETs的主要用药小分子。生长抑伦萘（如奥曲胺）被显然是此类的一线用药暴力手段。此外，手术切除可作为连续性胃移出的用药暴力手段，但复发率高。图2：巴氏染色，细胞松散粘连，染色质有黑斑（“盐和肉桂”状）（放大倍数×200）病患的整部68Ga-DOTATATE PET扫瞄证实了十二指肠和消化系统的。由于病患未用到遗传性物性疾病症状，故并未进讫遗传性物总体的扫瞄。随后病患开始使用兰瑞胺（缓释奥曲胺120毫克/月底，长期注射），6个月底后批示具体方法，哮喘没进展。病例阅读领悟AFP总体高于200ng/mL并且病患用到消化系统肿物的具体方法平庸是医学上确诊HCC的主要暴力手段，但此确诊频率只能一般来说于慢性胃病的病患，即符合消化系统炎症—胃硬化—癌症发展意味着的病患。所以，当病患并没发生胃硬化而用到AFP总体抬高且CT核查辨识胃多发肿物时，要受限于其他的。在确诊方法上，三相显微CT的确诊效率明显很低单相显微，且转至生长抑伦萘的PET CT显微能更好的确诊大脑遗传性物。因此，当非胃硬化病患用到AFP总体抬高并伴消化系统多发肿物时，可考虑其他部位大脑遗传性物消化系统移出的风险，并领域三相CT显微辅助确诊并查找原发灶。