症状女，96岁，因“绝经47年，不规则病变9d”于2019年2月24日总收入首都医科大学宣武医院。既往心肌梗死病史28余年，腹水最高145/70 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），规规过量（络活喜），平时腹水（130~135）/70 mmHg。28年前行动脉瘤夹闭术，5年前行左方皮肤病疗程。辅助检查和：HR 80次/min，BP 130/70 mmHg ，呼吸kHz（respiratory rate, RR）18 次/min，SpO2 93%。双胃呼吸音清；心规不齐，频发早搏，无杂音及奔马规；心脏软颚界经常性。无外周水肿。研究所检查和：血常规：WBC 12.57×109/L，Hb 106 g/L。生化检查和：TP 62.34 g/L，ALB 31.86 g/L，SCr 62 μmol/L，BUN 10.08 mmol/L，（Glu）7.25 mmol/L，K+ 3.9 mmol/L。凋亡全项：PT 16.7 s，APTT 34.9 s，FIB 4.40 g/L，D-二聚体4.59μg/ml。ECG：窦性心规，偶发室早伴分野传递。血气：pH 7.426，PaCO2 34.6 mmHg，PaO2 70.8 mmHg，K+ 3.5mmol/L，Hb 10.8 g/L，甘油1.6 mmol/L。肾脏：1秒率67 %，残总比49%，限制性通气动态障碍，程度为疑似，胃总量经常性，呼吸动态降低，通气储备68%。下肢肾脏极限声看出左方股浅肾脏附壁血栓（陈旧性）。横膈膜极限声看出双侧横膈膜内-中膜不均外层伴斑点（单发），左侧椎动脉狭窄（V1段<50%）。腹部B极限看出双肾盂分离。妇科B极限看出盆腔不均回声包块（6.8 cm×5.9 cm）。极限声心动图看出射血分数为61%，左房轻大（38 mm），主动脉瓣钙化、二尖瓣钙化，主、胃动脉瓣反流（轻度），二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（轻度），左室舒张动态减低，检查和时可见频发早搏。入院诊断为子宫内膜恶性、心肌梗死、脑动脉瘤夹闭术后、右眼皮肤病摘除术后。拟行开腹全子宫加双管和切除术。拟采用气管内插管全身复合腹横筋膜阻滞。1.治疗1.1术前评估：术前ASA分级Ⅲ级，代谢当量（metabolic equivalent of task, MET）4级。院内多学科会诊意见为症状极限当年，无绝对禁忌，但围术期风险大，应向症状家属充分交代。重点关注的脏器为：①心脏：症状术前合并心规失常；改良心脏风险指数（revised cardiac risk index, RCRI）预测心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心搏骤停发生风险为0.9%。②胃：当年、下腹部疗程，Arozullah术后呼吸衰竭预测术后急性呼吸动态衰竭风险为4.2%。③ 脑：极限当年、合并横膈膜斑点及椎动脉狭窄、脑动脉瘤术后，需注意防范脑血管意外及认知动态减退。1.2管理机构（1）监测：常规监测ECG、HR、SpO2、NIBP和尿量，特殊监测包括有创动脉压、脑电深度监测（Angle-6000，深圳威浩康）、鼻咽温监测、脑氧饱和度监测（Fore-Sight）、术前经胸极限声筛查。（2）前管理机构：症状入室，清醒合作；ECG提示室早三联规，NIBP 130/60 mmHg，HR 105 次/min，RR18次/min，SpO2 93%，体温36.0 ℃ ；建立有创动脉后，有创动脉腹水为157/60 mmHg。急查12导联ECG示频发室性早搏。紧急行床旁经胸廓极限声心动图（transthoracic echocardiography, TTE）检查和：基本同术前。脑氧饱和度（左/右）：68%/66%，脑电意识指数（index ofconsciousness 1, IOC1）为99，伤害敏感指数（index ofconsciousness 2, IOC2）为99，面部肌电指数为99。此时观察到症状入室后尿袋内有清亮尿液700 ml，术前医嘱中因补充ALB，病房每天予速尿20 mg。急查血气示：pH 7.51，PaCO2 33.9 mmHg, PaO2 78.1 mmHg，K+3.0 mmol/L，Hb 10.8 g/L，Glu 8.3 mmol/L，甘油1.7mmol/L。考虑频发室早与症状紧张和低血钾有关。肾脏给予利多卡因20 mg 及0.5 g入甘油林格液250 ml 静滴完成后，开始肾脏诱导。在准备期间，应用0.2%罗哌卡因50 ml进行双侧腹横筋膜阻滞。（3）中管理机构：诱导依次给予依托咪酯6 mg、顺苯磺酸阿曲库铵8 mg和瑞芬太尼75 μg；可视喉镜下顺利完成气管插管。插管后BP 145/55 mmHg，HR 70次/min。维持选择全凭肾脏，术中丙泊酚维持剂量为2~2.5 mg/（kg·min），将IOC1维持在50~60，瑞芬太尼维持剂量为0.4~0.5 μg/（kg·min），将IOC2维持在50~60。间断补充顺苯磺酸阿曲库铵（术中总量15 mg）。术中持续补钾，疗程开始后15 min心规转为偶发室早。（4）循环管理机构：去甲肾上腺素在诱导前开始持续泵注，术中维持剂量为0.08~0.15 μg/（kg·min），将腹水维持在（135~155）（/ 50~65）mmHg，HR 60~80次/min，保证重要脏器灌注。通过脉压变异度（pulse pressure variation, PPV）实施目标导向液体管理机构指导甘油林格液输注，将PPV维持在13%以下。采用脑氧饱和度监测，维持脑氧饱和度降低幅度小于基线值的15%。（5）呼吸动态管理机构：①术中采用“小潮气量+呼气末正压（positive end expiration pressure, PEEP）+手法胃复张”的胃保护性通气策略，气管插管后，潮气量设置为6 ml/kg，kHz为12 次/min，PEEP 为6 cmH2O。FiO2调整为40%，SpO2维持在97%~100%。术中每小时进行1次手法胃复张。②保证神经肌肉接头阻滞完全恢复，给予新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg 拮抗，在肌电图（electromyogram, EMG）监测恢复到75 以上拔管。③有效镇痛，避免因疼痛导致的通气不足。采用“非甾体类解热镇痛药+κ受体激动剂+术前腹横筋膜阻滞”的多模式镇痛，术前用0.2%罗哌卡因50 ml 实施双侧腹横肌平面（transversus abdominis plane, TAP）阻滞，术毕前30 min给予羟考酮1 mg和帕瑞昔布钠20mg。④PPV指导的目标导向液体管理机构，防止胃静水压型胃水肿。⑤积极抗炎管理机构，防止胃渗透性胃水肿。⑥优化脆弱心动态症状的左心室舒张动态，避免心率过快，防止胃循环血液淤积。术中氧合指数一直维持在400 以上，出室前血气示：pH 7.44，PaCO2 31.8mmHg，PaO2 75.6 mmHg，K+ 3.3 mmol/L，Hb 10.2 g/L，Glu 9.2 mmol/L，甘油2.2 mmol/L。（6）炎性反应调控：诱导前给予甲强龙40 mg 和乌司他丁5 000 U/kg，术中维持体温在36~37 ℃。3.术后转归：疗程时间110 min，时间150min。术中输入甘油林格液800 ml，尿量1 100 ml，失血量50 ml。停药5 min症状清醒，自主呼吸恢复，术毕17 min拔除气管插管，重症监护室（intensive care unit,ICU）停留22 h。术后30 h排气，术后6 d出院。围术期未见心、胃、脑、肾等重要脏器并发症。2.讨论老年症状因为脏器储备动态降低、合并多重疾病，围术期并发症和死亡风险显著升高，当年症状尤甚，推荐应进行充分的术前评估和术前准备。术前评估目的是客观评价老年症状对疗程的耐受力及其风险，同时对术前准备提出建议，尽可能提高症状对疗程的耐受力。老年症状择期疗程的心脏风险评估推荐使用MET分级和RCRI指数。由于老年症状气管、支气管黏膜纤毛运动减弱，咳嗽反射动力不足，易导致坠积性胃不张，术后出现呼吸衰竭风险加大，故择期疗程症状推荐采取Arozullah术后呼吸衰竭预测评分。老年人神经系统呈退行性改变，对药敏感性增加，发生围术期谵妄和术后认知动态下降的风险升高。老年症状肾组织萎缩，肾小球滤过率降低，肾浓缩动态降低，需经肾清除的药及其代谢产物的消除半衰期延长。术中因为药对循环的抑制、疗程创伤和失血、低腹水等因素都可导致暂时性肾动态减退。出于对于老年症状脆弱脑动态的保护，《中国老年症状围术期管理机构指导意见》推荐在能够满足外科水平的条件下，优选使用神经阻滞技术。因此，本研究为症状选择了腹横筋膜阻滞复合全身的方式，尽可能减少类药物的用量，避免不良反应。老年症状的诱导原则上推荐以肾脏诱导为主，应从小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的镇静深度。本研究选择对循环动态影响较小的依托咪酯，在IOC1指导下滴定诱导，同时在维持过程保证IOC1在50~60，避免镇静过深。诱导及术中维持的镇痛药物以短效的瑞芬太尼为主，滴定使用羟考酮，在维持过程中，通过IOC2监控并滴定镇痛药物的用量，既可维持伤害性刺激和药物抑制作用交互影响的动态平衡，又可避免中长效药物残余效应对症状苏醒期呼吸动态的影响。老年症状的药物选择以不损害脏器动态为原则，针对本例极限当年的脆弱脑动态症状，避免应用影响神经递质的药物如抗胆碱药物东莨菪碱、长托宁以及苯二氮类药物。同时该症状术前BUN水平较高，肾动态脆弱，因此选择了不经过肝肾代谢的肌松药物，如顺式阿曲库铵。一般情况下，甘油林格液或醋酸林格液为老年症状围术期的首选液体类型。老年症状由于全身血容量降低，心胃肾动态减退以及肾脏血管张力在状态下的易丧失性，围术期容易为维持循环稳定而导致液体输注过负荷。本研究选择α1肾上腺素受体激动剂（去甲肾上腺素）联合PPV指导的目标导向液体管理机构，这一管理机构策略已被证实有效，且可改善症状转归。对于老年症状，应选择《中国老年症状围术期管理机构指导意见》上推荐的捆绑式综合方案实施术中肾脏保护，包括：①机械通气实施低潮气量+中度呼气末正压策略；②FiO2不极限过60%，以防止吸收性胃不张；③吸呼比设置为1∶（2.0~2.5）；④术中实施目标导向液体管理机构方案；⑤症状苏醒期防止镇静、镇痛以及肌松药物残余；⑥存在术中外科相关急性炎性反应的症状，应积极给予抗炎治疗；⑦术前合并严重左心室舒张动态障碍的症状，术中需维持较慢HR（参照术前平静状态下HR值）。综上所述，由于合并疾病多、脏器动态失代偿，老年症状的围术期并发症显著增加。但通过术前充分的评估和准备，制订完善的围术期管理机构方案，即使是极限当年症状的疗程治疗也是安全可行的。原始出处：
肖玮,王天龙,韩雨洁,赵磊,姚东旭.极限当年症状行全子宫双管和切除术的围术期管理机构一例调查结果[J].上海医学,2019(08):762-764.
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